貴団体の理念に賛同し、入会を申し込みます。
※ 申込年月日 (記入日) |
平成 年 月 日 | ||
※ ふりがな | |||
※ 名 前 |
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生年月日 | 年 月 日 | ※ 性 別 | □男 □女 |
※ 住 所 (情報誌などの送付先) |
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※ 電話番号 (携帯でも可) |
( ) − | ||
Fax番号 |
( ) − | ||
E−mail | |||
入金方法 | □ 郵便口座 □ 銀行口座 | ||
所 属 (職業など) |
□患者 □患者家族 □医師 □看護師 □保育士 □心理士 □ボランティア □学生 □その他( ) |
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詳しくはプライバシーポリシーをごらん下さい。
事務局記入欄 | ||
受付印 | 会費領収 | 済 未 |
クライス | 済 未 | |
会員証 | 済 未 |